F015 - Žádost o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou

mc_guid

Document ID

Služba MyService

Služba MyID

Návratová adresa:

guid

ID externí

Ověření přes NIA

Název podání

Kód podání

ID podání - typ formuláře

Technologie

Typ subjektu

Formulář

F015 - Žádost o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou

Jméno:Chybějící nebo chybná hodnota

Příjmení:Chybějící nebo chybná hodnota

Titul:

Rodné číslo:Alespoň jedna z hodnot "rodné číslo" nebo "datum narození" musí být vyplněna.Formát 123456/123(4)

Datum narození:

Alespoň jedna z hodnot "rodné číslo" nebo "datum narození" musí být vyplněna.Vyplňují cizinci bez přiděleného RČ

Trvalá adresa

Ulice:Chybějící nebo chybná hodnota

č. p.:Chybějící nebo chybná hodnota

Město:Chybějící nebo chybná hodnota

PSČ:Chybějící nebo chybná hodnota

Stát:

Je doručovací adresa odlišná od trvalé? AnoNe

Kontakty

Telefon:Musí být vyplněna alespoň jedna z položek "Telefon" a "Email"

Email:Musí být vyplněna alespoň jedna z položek "Telefon" a "Email"

Žádost podává opatrovník: AnoNe

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Vztah k žadateli:

Důvod podání žádosti:

Potvrzujeme, že níže uvedené osoby nemají žádnou pohledávku vůči statutárnímu městu Liberec

Jména a příjmení
všech členů domácnosti

Odbor ekonomiky,
oddělení poplatků a pohledávek
Nový magistrát - přízemí

Odbor ekonomiky,

oddělení informační soustavy a daní

Liebigova vila, pí. Větrovcová

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji na svou čest, že údaje uvedené v této žádosti jsou přesné, pravdivé, úplné a odpovídají

skutečnosti, a že jsem nezamlčel(a) žádné údaje a informace rozhodné pro posuzování této žádosti.

Prohlašuji, že jsem si vědom(a) toho, že v případě nepravdivosti mnou poskytovaných údajů jsem

povinen(a) uhradit případnou škodu vzniklou druhé straně a SML bude oprávněno okamžitě odstoupit od

nájemní smlouvy uzavřené na základě nepravdivých údajů a s okamžitou platností ukončit nájemní vztah.

Dne:

K žádosti je nutné přiložit:

výměr důchodu (nebo jiných dávek)
rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči
kopii smlouvy o poskytování pečovatelské služby (osobní asistence) – je-li uzavřena
vyjádření praktického lékaře (příloha č. 1)
občanský průkaz

Souhlas se zpracováním osobních údajů včetně poučení

Já, níže podepsaný/á

Jméno a příjmení:

Narozený:

Bytem:

Telefon:

Email:

(dále jen „Subjekt údajů”)

uděluji tímto Statutárnímu městu Liberec, se sídlem 460 01 Liberec 1, náměstí Dr. E. Beneše 1/1, IČ: 00262

978, e-mailový kontakt: info@magistrat.liberec.cz (dále jen „Správce”), souhlas se zpracováním mých

osobních údajů, a to za níže uvedených podmínek:

1. Osobní údaje, které budou zpracovány:

jméno, příjmení, titul
stav
datum narození
trvalé bydliště, adresa pro doručování
telefon
e-mail
fotografie
rodné číslo
výpis z rejstříku trestů (pouze u bytů zvláštního určení – bezbariérové/upravitelné)
doložené příjmy, výměry důchodů
výpisy z bankovních účtů
potvrzení (rozhodnutí) o přiznaných průkazech, příspěvcích či dávkách
zdravotní stav – lékařské zprávy, posudky o invaliditě

2. Účelem zpracování osobních údajů je:

příjem, zpracování a vyřizování žádostí o byty zvláštního určení – bezbariérové/upravitelné, domy s pečovatelskou službou
projednání a schválení žádostí
evidenční, statistické a analytické účely agendy spojené s přidělováním bytů
provádění sociálního šetření

3. Doba zpracování osobních údajů je: 3 roky

4. Osobní údaje mohou být poskytnuty následujícím třetím osobám:

Ano X ne instituce a úřady veřejné správy – zejména další odbory MML
Ano x ne Úřad práce České republiky
Ano x ne Centrum zdravotní a sociální péče, p. o., IČ 65100654
Ano x ne nestátní neziskové organizace ………………………………………………
Ano x ne ……………………………………………………………………………….

Subjekt údajů prohlašuje, že byl Správcem řádně poučen o zpracování a ochraně osobních údajů*, že

výše uvedené osobní údaje jsou přesné a pravdivé a jsou Správci poskytovány dobrovolně.

*Poučení Subjektu údajů

Správce tímto v souladu s ustanovením čl. 13 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č.

2016/679 ze dne 27. dubna 2016, obecného nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „Nařízení”),

informuje, že:

Osobní údaje Subjektu údajů budou zpracovány na základě jeho svobodného souhlasu, a to za výše uvedených podmínek.
Důvod poskytnutí osobních údajů Subjektu údajů je uveden v části 2. „Účelem zpracování osobních údajů je“. Bez souhlasu Subjektu údajů se zpracováním osobních údajů není možno ze strany Správce naplnit předmět účelu zpracování osobních údajů.
Při zpracování osobních údajů Subjektu údajů nebude docházet k automatizovanému rozhodování ani k profilování.
Správce jmenoval pověřence pro ochranu osobních údajů – MOORE Advisory CZ s. r. o., e-mail: poverenec@magistrat.liberec.cz.
Správce nepověřil zpracováním osobních údajů žádného zpracovatele.
Správce neurčil zástupce pro plnění povinností ve smyslu Nařízení.
Správce nemá v úmyslu předat osobní údaje Subjektu údajů do třetí země, mezinárodní organizaci nebo jiným, než výše uvedeným třetím osobám.
Subjekt údajů má právo kdykoliv odvolat svůj souhlas se zpracováním osobních údajů, právo požadovat od Správce přístup ke svým osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, a vznést námitku proti zpracování, má právo na přenositelnost těchto údajů k jinému správci, jakož i právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, máli za to, že Správce při zpracování osobních údajů postupuje v rozporu s Nařízením.

Dne:

Podpis Subjektu údajů

19d5aa47bc9e33dbc1fb68cc5eff683cda782f78

F015 - Žádost o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou

Žadatel

Opatrovník

Další údaje o žadateli

Důvod podání žádosti

Závazky vůči statutárnímu městu Liberec

Čestné prohlášení

Vyjádření lékaře

Osobní údaje